Data spotkania:

Imię:

Adres:

Telefon:

E-mail:

Zawód:

Data urodzenia:

Płeć:kobietamężczyzna

Jak dowiedziałaś/eś się o kursie:

Średnie spożycie (proszę podać, czy wskazana ilość dotyczy dnia/tygodnia):

W jakim wieku po raz pierwszy napiłaś/eś się alkoholu?

Jak smakował twój pierwszy drink alkoholowy?

Od ilu lat pijesz?

Jakie korzyści daje ci alkohol?

Chcesz przestać pić z powodu presji wywieranej przez inne osoby?taknie

Ile potrzebujesz wypić, żeby poczuć się pijaną/ym? Bądź jak najbardziej precyzyjna/y.

Czy kiedykolwiek urwał ci się film (utrata pamięci) z powodu picia?taknie

Czy uważasz się za alkoholika, osobę pijącą z problemem czy za żadną z tych osób?alkoholikosoba pijącażadna z powyższych

Ile najdłużej wytrzymałaś/eś bez picia przy poprzednich próbach, i ile było tych prób?

Czy czytałaś/eś:
"Prosta metoda jak skutecznie kontrolować alkohol", autor: Allan Carr taknie

Inne książki Allena Carra? Jakie?

Jakich innych metod próbowałaś/eś?

Ten formularz jest chroniony przez reCAPTCHA oraz Google
Polityka prywatności Google i Regulamin Google obowiązują.